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Protéger vous et vos proches

Les dépenses de santé représentent un budget important. Or l’assurance maladie obligatoire n’en rembourse qu’une partie. C’est pourquoi une complémentaire santé est incontournable. Comment choisir celle qui correspond à vos besoins ?

Assurance complémentaire santé


Une assurance complémentaire santé pour faire face aux dépenses

 ​
Le système de santé français est réputé être l’un des plus performants au monde. Néanmoins, les prestations versées par les régimes obligatoires d’assurance maladie ne représentent que 78 % du montant total des soins et des biens médicaux(1), et ne suffisent donc pas à couvrir l’intégralité des dépenses médicales des patients.
Par ailleurs, le coût des prestations de santé augmente et, parallèlement, la prise en charge offerte par l’assurance maladie obligatoire tend à se dégrader.
 
Les assurances complémentaires santé permettent de limiter l’impact de ces évolutions sur votre budget.
 
 
Qu’est-ce qu’une assurance « complémentaire santé » ?
 

La complémentaire santé :

  • complète les remboursements versés par votre caisse d'assurance maladie sur vos frais de santé (consultations médicales, pharmacie, soins dentaires, hospitalisation, etc.) ;
  • verse des forfaits complémentaires pour les soins très peu pris en charge par l'assurance maladie obligatoire et dont les prix sont librement fixés par les professionnels de santé (optique, dentaire, dépassements, etc.) ;
  • peut rembourser tout ou partie de certaines prestations non prises en charge par l’assurance maladie obligatoire comme la consultation d’un ostéopathe, d’un diététicien, d’un chiropracteur ou la médecine préventive ;
  • peut être contractée à titre individuel (auprès d’un assureur, d’une mutuelle ou d’une banque) ou collectif (lorsqu’elle est proposée par votre employeur).

 

 

L’assurance maladie obligatoire ne couvre-t-elle pas l’essentiel de ces dépenses ?
 
L’assurance maladie obligatoire ne rembourse qu’une partie des frais de santé. De plus, afin de réduire son déficit, les pouvoirs publics cherchent à diminuer le nombre de médicaments remboursés, et mettent en place des systèmes de franchise ou de participation forfaitaire des assurés. Vous payez ainsi un euro pour la consultation chez un médecin généraliste.
 
Il en résulte que les frais à la charge des assurés sont en constante augmentation. En outre, le coût des consultations et des actes médicaux peut connaître de fortes variations selon le lieu de résidence, alors que leur prise en charge est la même sur tout le territoire.
 
 
Comment savoir si la totalité de vos dépenses de santé vous sera remboursée ?
 
Il faut déjà bien comprendre les modalités de calcul des remboursements effectués par l’assurance maladie obligatoire. La Sécurité sociale fixe, pour tous les actes et produits médicaux, une base de remboursement (BR) à laquelle est appliqué un taux de remboursement (TR).
 
  • La base de remboursement correspond au tarif de référence de la Sécurité sociale, c’est-à-dire au prix auquel l’assurance maladie évalue la prestation ou le médicament. Ce « tarif SS » est souvent inférieur aux prix pratiqués sur le marché.
  • Le taux de remboursement est le pourcentage qui s’applique à la base de remboursement pour déterminer le montant que la Sécurité sociale rembourse à l’assuré. Lorsque ce taux est inférieur à 100 % – ce qui est souvent le cas –, le montant du remboursement servi par la Sécurité sociale est inférieur à la base de remboursement. La différence entre la base de remboursement et le remboursement réel est appelée le « ticket modérateur ».
 
 
Exemple de remboursement de la Sécurité sociale pour une consultation d’un médecin traitant
  
MONTANT TOTAL DE LA DEPENSE​ COMPOSITION DE LA DEPENSE​ ​ QUI PREND EN CHARGE​
 
 
 
 
 
Consultation médecin traitant en dépassement d’honoraires
 ​
​27 €​​
 
 
Dépassement de la base de remboursement
 
​ 4 €​
 
 Assuré et/ou Complémentaire santé
(selon la formule choisie)
 
 
Base de remboursement de la Sécurité sociale
  
23 €
--------------------------​
​ ​
Ticket modérateur
  
6,90 €​
 
 Complémentaire santé
Part de la base de remboursement pris en charge par la Sécurité sociale
 
15,10 €​
 
 
 Sécurité sociale
Participation forfaitaire
 
1 €​

 

Assuré​

 
 
 
Quelle part des dépenses est prise en charge par les complémentaires santé ?
 
En règle générale, plusieurs niveaux de garanties sont proposés.
  • Les couvertures de base remboursent le ticket modérateur, c'est-à-dire la différence entre la base de remboursement du Régime obligatoire et le montant effectivement remboursé par le Régime obligatoire. Les frais engagés au-delà de la base de remboursement (les dépassements d’honoraires) ne sont pas pris en charge.
  • Les couvertures les plus complètes couvrent tout ou partie des dépassements d’honoraires (ils correspondent à la différence entre le montant des honoraires du professionnel de santé et la base de remboursement du Régime obligatoire) pratiqués par certains généralistes ou spécialistes(2). Ces contrats permettent à l’assuré d’améliorer sa couverture en cas d’hospitalisation et de bénéficier d’une meilleure prise en charge de certaines prestations, comme l’optique, les soins et prothèses dentaires, les appareils acoustiques ou les cures thermales.

 

Certains contrats prévoient des garanties et prestations complémentaires, comme par exemple la prise en charge d‘actes ou médicaments non remboursés par la Sécurité sociale : ostéopathie ou autres consultations de « médecine douce », implants dentaires, vaccins spécifiques (antigrippe par exemple), etc.
 
 
Comment comprendre le niveau des garanties ?
 
Les garanties proposées par les complémentaires santé sont, la plupart du temps, exprimées soit en pourcentage, soit en euros.
 
  • Lorsqu’une garantie est exprimée en pourcentage, elle se réfère à la base de remboursement de la Sécurité Sociale.
    • Une garantie à hauteur de 150 % de la base de remboursement, assurance maladie incluse, signifie que le remboursement total (Sécurité sociale + complémentaire santé) sera 50 % plus élevé que la base de remboursement.
    • Attention à la formulation de la garantie : celle-ci peut inclure (comme ci-dessus) le remboursement de la Sécurité sociale, ou l’exclure. Dans cette seconde hypothèse, le remboursement couvre la totalité de la base de remboursement et tout ou partie des dépassements. Dans l'hypothèse d'une consultation avec dépassement d'honoraire de 60 €, la garantie qui inclut le remboursement de la Sécurité sociale à 150% rembourse le patient au maximum de 23 € + 11,50 €, soit 34,50 €, alors que la garantit qui l'exclut couvre l'ensemble de la dépense, soit 60 €.
  • Lorsqu’une garantie est exprimée en euros, elle correspond au maximum du remboursement que la complémentaire santé effectuera, en plus du remboursement Sécurité sociale.

 

Dans tous les cas, les remboursements versés par une complémentaire santé ne peuvent dépasser les dépenses réelles.
 
 
Quels sont les points à examiner avant de choisir une complémentaire santé ?
 
L’important est de bien évaluer vos besoins de couverture. Personne n’a, ni le même type, ni la même fréquence de dépenses médicales. Celles-ci sont généralement plus élevées et récurrentes pour les couples avec enfants et pour les personnes âgées.
 
Si le prix proposé est également un facteur de choix, il doit être relativisé en fonction des garanties offertes par la complémentaire. N’oubliez pas non plus que les services supplémentaires apportés par certains opérateurs – tiers payant, rapidité des remboursements, assistance – peuvent s’avérer précieux.
 
 

Bon à savoir – De nombreuses complémentaires santé pratiquent un délai de carence : il faudra alors attendre plusieurs mois avant de bénéficier du premier remboursement.

 
 
Je suis salarié. Ai-je besoin d’une complémentaire santé ?
 
Un grand nombre d'entreprises souscrivent un contrat d'assurance complémentaire santé ou prévoyance au profit de leur personnel ; cette souscription deviendra d’ailleurs obligatoire pour toutes les entreprises à compter du 1er janvier 2016. L'adhésion du salarié est obligatoire ou facultative selon la convention collective en vigueur dans l'entreprise. Si vous bénéficiez d’une assurance collective, la complémentaire santé individuelle s’avère peu intéressante.
 
 
Je suis retraité. Vais-je payer plus cher ?
 
Près de la moitié des salariés qui partent à la retraite choisissent de conserver la complémentaire santé collective dont ils bénéficiaient lorsqu’ils étaient en activité. Ce choix n’est pas forcément le plus judicieux, car les tarifs pratiqués par ces opérateurs augmentent une fois le salarié devenu retraité, de plus les garanties proposées pourront ne plus être adaptées à ses besoins. Vous avez donc tout intérêt à examiner les offres de complémentaires santé individuelles disponibles sur le marché.
 
 
Les complémentaires santé ASSUR-BP Santé du réseau Banque Populaire vous permettent de bénéficier immédiatement de toutes les garanties, sans aucun délai d’attente. Le remboursement des frais de santé s’effectue dans les meilleurs délais : 48 heures maximum à réception du dossier complet, sachant que le tiers payant s’applique chez tous les professionnels acceptant ce service.
ASSUR-BP Santé prend en charge certains actes non remboursés par la Sécurité sociale (vaccin anti-grippe, contraception, patch anti-tabac, etc.)
Vous disposez également d’une assistance complète et ajustée à chaque profil, accessible 7 jours/7, 24 h/24.
 
Vous êtes Travailleur Non Salarié Non Agricole et vous assurez seul ?  La Banque Populaire propose également une offre santé éligible Madelin : Fructi-Professionnel Santé​.
 
ASSUR BP Santé est un contrat de BPCE Assurances, entreprise régie par le Code des assurances.
 
Les prestations d’assistance sont assurées par :
IMA GIE, Groupement d’intérêt économique au capital de 3 750 000 euros entreprise régie par le Code des assurances, siège social 118 avenue de Paris, 79033 Niort Cedex 9.
 
 
1. Source : Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes.
2. Mais sans excéder le montant des frais réels justifiés par l'assuré.
 

 
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